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Ficha de Inscrição |
Nome: ______________________________
Data de Nasc: ___/____/___CPF: ________________RG_____________
End: ______________________________
CEP: ___________ Cidade/Estado _____________________________
Tel (Res): ______________ Cel: _______________Fax:__________
Tel (Com): ______________E-mail:_________
Profissão: ______________________________
Ano de formatura: ____________ Cons. Regional:
___________________
Envio * o comprovante do depósito (ou transferência)
referente à inscrição,
efetuado(a) em _____/_____/______, no valor de
___ R$ 135,00 (até 28/11/07); ou
de
___ R$ 150,00 (até 30/1/08)
no (para o) Banco Itaú 341, agência 0390 Brooklin, conta corrente
16.341-8, em
favor da Associação Brasileira de Quirofonética, CNPJ
65.504.441/0001-76.
Data: ____/____/____
Assinatura ______________________________
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*Favor enviar ficha de inscrição e recibo de depósito para o Fax (11) 5044-9510 ou e-mail monicaroschel@hotmail.com (nesse caso, com cópia do comprovante em forma de figura digital)